Pelo presente termo, declaro que estou informado e esclarecido de que a minha consulta médica será realizada por telemedicina na modalidade assíncrona, em conformidade com a Resolução n.º 2314/2022 do Conselho Federal de Medicina (CFM) e  Lei 14.510, de 27 de dezembro de 2022.

Declaro que caso eu escolha uma consulta médica essa ocorrerá de forma assíncrona. Caso a minha escolha seja uma consulta multidisciplinar em telessaúde com profissionais como nutricionistas, farmacêuticos ou enfermeiros dentro da categoria de “perda de peso” essa consulta será feita de forma online por vídeo conferência. 

Declaro que tenho ciência de que a telemedicina assíncrona ocorre à distância e não é realizada em tempo real ou por videochamada. As informações clínicas, fotos e/ou vídeos enviados por intermédio do site da ALEEV serão analisados por um médico, que após consulta assíncrona, emitirá um diagnóstico e, se necessário, um plano de tratamento. 

Declaro para todos os fins e efeitos legais que estou ciente e autorizo a minha consulta médica nos termos acima descritos. Autorizo a clínica médica a analisar meus dados clínicos e imagens e tenho ciência de que poderei entrar em contato com médico responsável a qualquer tempo durante a vigência do meu plano, através da área logada no site da ALEEV. 

Tenho ciência que também pode ocorrer, caso haja necessidade, consultas multiprofissionais e estas podem ocorrer em ambiente de vídeo (telechamada). 

Estou ciente de que o atendimento a distância é limitado por não permitir a realização do exame físico presencial. Dessa forma, me comprometo a informar todos os dados possíveis, não omitindo nenhuma informação referente a minha saúde, colaborando assim para o bom aproveitamento da teleconsulta.

Ao concordar, expresso minha autorização e aceite para iniciar minha teleconsulta. Estou ciente das limitações do atendimento à distância, como: (a) dificuldade de visualização de detalhes pelas fotos, especificamente sobre peculiaridades clínicas não propostas no objeto da consulta; (b) necessidade de envio de dados complementares (c) necessidade de realização de exames; (d) possibilidade de declínio por parte do médico a depender da complexidade do caso clínico; (e) conversão da consulta assíncrona para videoconferência; (f) encaminhamento para um atendimento presencial ou especialista.

Declaro que é de minha expressa e espontânea vontade repassar minhas informações médicas sob minha responsabilidade por meio de comunicação modalidade síncrona ou assíncrona.

Declaro, também, ter conhecimento de que a presente iniciativa tem o objetivo de permitir o acesso e o direcionamento das minhas informações de saúde, dados pessoais e clínicos de forma segura com respeito à Lei de Proteção de Dados (LGPD). Autorizo a transmissão, compartilhamento e tratamento das minhas imagens, dados pessoais (nome, idade, endereço, e-mail, cpf) e dados clínicos (resposta ao questionário de saúde) com a clínica médica credenciada e médico responsável.

Estou ciente de que minha privacidade será mantida e todos os dados sensíveis serão preservados pelo sigilo, incluindo os dados trocados por imagem, texto e/ou áudio entre médico e paciente.

Tenho ciência de que, quando tecnicamente possível e não for prejudicial ao paciente, os dados coletados e armazenados serão anonimizados, preservando as informações e as fontes.

Comprometo-me a preservar e manter a confidencialidade das imagens (foto e vídeo), dos dados, dos diálogos, das orientações, das prescrições e de todo o conteúdo referente à forma da telemedicina à qual fui submetido, sob pena de sanções legais por exposição de dados e imagem. Da mesma forma, afirmo meu compromisso em não gravar, fotografar ou editar qualquer momento ou etapa da telemedicina, assim como asseguro minha ciência de que tal fato não tem o consentimento do médico.

Declaro ter ciência de que as informações relacionadas ao atendimento, diagnóstico, prescrição (se houver) e o presente termo de consentimento serão devidamente anexados em meu prontuário situado na área logada do site www.aleev.com.br, o que desde já autorizo. 

Estou ciente de que este tipo de atendimento é pessoal e intransferível, portanto, não poderá ser utilizado por terceiros. Assumo o dever informar imediatamente ao médico sobre quaisquer alterações em meu estado de saúde atuais ou durante o tratamento que possam influenciar ou tenham a probabilidade de influenciar na avaliação do médico.

Declaro que todas as informações prestadas são verídicas, assim como possuo capacidade plena para celebrar o contrato.